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治疗癫痫的一般用药原则

標籤癫痫  用药  原则  2015-10-07 10:30

  癫痫是可治性疾病,大多数患者预后较好。一组癫痫患者经20年长期随访显示,70%,80%患者发作可在最初5年内缓解,其中50%可完全停药。但癫痫的治疗不仅要完全控制发作,还要使患者有较高的生活质量,最近20年来抗癫痢药物(AEDs)治疗的进步、药代动力学研究的深入、新型AEDs的问世和外科手术方法的改进都为实现这一目标准备了条件。

  对癫痫源进行精确定位及合理选择手术治疗可望使约80%难治性癫痫患者彻底治愈,目前癫痫已不再是神经内科单一学科就能完全治疗或治愈的疾患。

  药物治疗的一般原则:

  (1)临床上癫痫的诊断一经确立,还应确定其发作类型,并及时服用AEDs控制发作。但首次发作的患者在调查病因之前,不宜过早用药,应等到下次发作再决定是否用药。用药前应向患者及其家人说明癫痫治疗的长期性、药物毒副作用、生活中注意事项。

  (2)病因明确者应进行病因治疗:如低血糖、低血钙等代谢紊乱需要加以调整;颅内占位性病变首选手术治疗,但术后残余病灶或手术瘢痕仍可使约半数患者继续发作,故还需要药物治疗。

  (3)根据发作类型选择AE[)s:如表12—3所示,因癫痫类型与药物治疗的关系密切。

  (4)常用剂量和不良反应(表12—4):由于药物吸收、分布及代谢的个体差异可影响药物的疗效,用药应采取个体化原则。儿童需按体重(kg)计算药量,要幼儿由于代谢较快,用量应比年长儿童相对较大。多数AEDs血药浓度与药效相关性明显大于剂量与药效相关性,因此,应进行药物监测(therat~eut’l㈣drug “it(mng,TDM),印测定血药浓度,检测苯妥英钠、卡马西平、苯巴比妥及乙琥胺血药水平最有用,可提高用药的有效性和安全性。所有AEDs都有不良反应,以剂量相关性不良反应最常见,通常发生于用药初始或增量时,与血药浓度有关;多数常见的不良反应为短暂性的,缓慢减量即可明显减少。进食时服药可减少恶心反应,将较大的一次剂量置于睡前可减少镇静作用。严重的特异反应如皮疹、颗粒细胞缺乏症、血小板缺乏、再生障碍性贫血和肝功能衰竭等可威胁生命,几乎所有AEDs都有此可能;特异反应与剂量无关,也难以预测。约1/4以上癫痫病人转氨酶轻度增高,但并不发展为肝炎或肝衰竭。表12.4抗痢药的荆量和不良反应

  (5)坚持单药治疗原则:约80%癞痢患者单药治疗有效,不良反应较小,故应提倡单药治疗,切勿滥用多种药物。应自小剂量开始,缓慢增量至能最大程度地控制发作而无不良反应或反应很轻的最低有效剂量。

  (6)联合治疗:若一种药物出现不良反应时才能或仍不能控制发作,则需换用第二种AEDs,如失神或肌阵挛发作无法用单药控制者,可合用乙琥胺和丙戊酸钠,或其一加用苯二氮草类可有效。但化学结构相同的药物,如苯巴比妥和扑痢酮,氯硝西泮和地西泮等不宜联合使用。30%以上病人需联合治疗才能较好地控制发作,但合用两种或多种AEDs常使药效降低,易致慢性中毒而使发作加频。传统AEDs都经肝脏代谢.通过竞争可能抑制另一种药的代谢。PHT、cBZ、PB、PMD为肝酶诱导剂,可促进其他药物在肝脏的代谢而降低血药浓度。而vPA抑制肝酶作用,可提高其他经肝代谢AEDs血浓度。TPM抑制肝酶cYP2cmFBM抑制肝酶CYP2C19和环氧化物水解酶,从而诱导CYP江.前者使PHT、PB和vPA血浓度增高,后者使cBZ的血浓度降低。

  (7)长期坚持:AEDs控制发作后必须坚持长期服用,除非出现严重不良反应,不宜随意减量或停药,以免诱发癫痴持续状态。

  (8)增减药物、停药及换药原则:①增减药物:增药可适当的快,减药一定要慢,必须逐一增减,以利于确切评估疗效和毒副作用;②停药:应遵循缓慢和逐渐减量的原则,一般应在完全控制发作4,5年后,根据病人情况逐渐减量,减量1年左右时间内无发作者方可停药,一般需要半年甚至一年的时问才能完全停用,以免停药所致的发作;③换药:应在第一234—1种药逐渐减量时逐渐增加第2种药的剂量至控制发作或出现不良反应,并应监控血药浓度。

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